Cuando la administración Trump anunció planes el mes pasado para reasignar miles de millones de dólares en ayuda a refugiados, la medida coronó un ataque conservador a una filosofía que alguna vez fue bipartidista y que ha guiado el trabajo federal durante una generación: el enfoque Vivienda Primero.
La administración calificó la política como un enfoque permisivo que permitió que aumentara la falta de vivienda, pero sus partidarios dijeron que Housing First estaba respaldado por ciencia comprobada.
Housing First ofrece viviendas subsidiadas a largo plazo y subvenciones a personas crónicamente sin hogar, pero que no requieren tratamiento por enfermedades mentales o adicciones. Esto contrasta con los programas de sobriedad o de asistencia en el trabajo que los funcionarios de Trump quieren promover, aunque hay poca investigación directa que sugiera su efectividad.
Pocas políticas de ayuda se han estudiado tan exhaustivamente como Housing First, y la creencia de sus partidarios da especial intensidad al debate “basado en evidencia”.
Una amplia investigación muestra que Housing First coloca una gran proporción de sus clientes en viviendas. Parece haber desempeñado un papel importante en la reducción de la falta de vivienda entre los veteranos, que se ha reducido a más de la mitad.
“El objetivo principal de Housing First es sacar a la gente de la situación de calle, y eso es lo que hace”, dijo el profesor Dennis P. Culhane de la Universidad de Pensilvania.
Al mismo tiempo, los programas Housing First no han mejorado consistentemente la salud física o mental de los clientes, lo que predice el éxito en la búsqueda de vivienda. Y aunque a veces se dice que Housing First salva vidas, la evidencia no muestra claramente que reduzca la mortalidad.
“La frase que escucho a menudo es ‘basada en evidencia’ o ‘sabemos lo que funciona'”, dijo el juez Gluck del conservador Instituto Manhattan. “Pero no sabemos qué funciona. Hay mucho debate, no sólo sobre lo que muestra la evidencia, sino también sobre lo que se considera éxito”.
Al buscar nuevas reglas para guiar los $3.9 mil millones en subvenciones, la administración limitaría severamente Housing First y promovería alternativas centradas en el tratamiento. Dos demandas federales buscan detener el cambio y un juez lo bloqueó temporalmente en diciembre.
Esto es lo que dice la evidencia sobre Housing First:
¿Housing First ayuda a las personas sin hogar a encontrar vivienda?
Sí, al menos durante uno o dos años, el periodo que implican la mayoría de los estudios.
The Lancet, analizando 15 estudios, encontró que Housing First, comúnmente conocido como vivienda de apoyo permanente, “mejoró significativamente la estabilidad de la vivienda”. Otra revista, que revisó 26 estudios, encontró que los programas Housing First “reducen la falta de vivienda de manera más efectiva” que las alternativas.
En el condado de Santa Clara, California, el 86% de las personas son ubicadas aleatoriamente en viviendas seguras de Housing First y el 36% están en “atención habitual”, es decir, cualquier combinación de servicios que ofrece un área.
Estos resultados son significativos porque muestran que incluso las personas con adicciones o enfermedades mentales no tratadas pueden ser alojadas, especialmente con un trabajo social enfocado. En contraste con los esfuerzos por hacer que la gente esté “preparada para una vivienda” tratando sus problemas, existe el riesgo de dejar sin hogar a aquellos que no pueden o no quieren cumplir.
Aun así, muchos estudios siguen a las personas sólo durante uno o dos años, y la ventaja de Housing First puede reducirse con el tiempo, como descubrió un estudio de seis años realizado en Toronto. Un pequeño estudio de Boston examinó los resultados más de una década después de la colocación de los clientes. La tasa inicial de vivienda cayó del 82% al 12%.
Los clientes que se quedan en casa también necesitan un apoyo significativo entre sus problemas de salud física y mental. En Santa Clara, el inquilino promedio se mudó dos veces en poco más de dos años.
“Me pregunto cuánto nos dice la asequibilidad de la vivienda sobre cómo le va a la gente”, dijo Stephen Eade, del Instituto Manhattan.
¿La vivienda mejora primero la salud física o mental?
Hay pruebas menos consistentes que lo demuestran.
La Academia Nacional de Ciencias, Medicina e Ingeniería no encontró “ninguna evidencia sustancial” de que la vivienda de crianza permanente “mejore los resultados de salud, a pesar de esta lógica intuitiva”. The Lancet no encontró “ningún efecto mensurable” sobre los problemas psiquiátricos o la gravedad del consumo de drogas.
Otra encuesta académica concluyó que la vivienda de apoyo permanente “no tenía ningún beneficio de salud adicional” sobre otros programas, un resultado que los investigadores llamaron un “enigma” porque la vivienda predice una mejor salud.
Según la definición federal, las personas crónicamente sin hogar a las que se dirigen la mayoría de los programas Housing First son personas con discapacidades físicas o mentales.
Aunque existe cierta evidencia de beneficios para la salud (un programa en Denver redujo el uso de servicios de desintoxicación en un 65%), han surgido algunos patrones claros.
Housing First parece beneficiar la salud de las personas con VIH, tal vez porque la estabilidad de la vivienda facilita la administración de medicamentos.
Tal vez la vivienda no tenga beneficios consistentes para la salud porque la gente la adquiere demasiado tarde, después de enfermarse gravemente. Ante la escasez de ayuda, muchos esperan años para recibirla.
“Hay que captar a la gente temprano, y para ello hay que crear más viviendas”, dijo el Dr. Benioff, director de la Iniciativa para Personas sin Hogar y Vivienda de la Universidad de California en San Francisco. dijo Margot Kuschel.
Pero los críticos ven la necesidad de órdenes de tratamiento.
“La principal afirmación de Housing First es que proporciona un foro para que la gente aborde sus problemas”, dijo Devon Kurtz, del conservador Cicero Institute. “En cambio, vimos una falta de servicios y una falta de presión para que los consumidores contrataran esos servicios”.
¿La vivienda salva vidas primero?
La mayoría de los investigadores no han encontrado que la política reduzca las tasas de mortalidad.
Un estudio de un programa canadiense en cinco ciudades, Chez Soi, no encontró “diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de muerte” entre las personas de Housing First y las colocadas aleatoriamente en otros programas.
En Santa Clara, los evaluadores no encontraron diferencias estadísticas en las tasas de mortalidad de cuatro años entre las personas de Housing First y las de atención regular. La mortalidad fue alta en ambos grupos (19% para Housing First). Pero los investigadores dijeron que era difícil rastrear al primer grupo sin vivienda, por lo que el estudio puede haber subestimado sus muertes.
En Denver, el 10% de los participantes de Housing First murieron en un plazo de tres años, lo mismo que los que recibían atención habitual. El estudio de Boston siguió a los clientes de Housing First durante 14 años y el 45% murió, aunque la muestra fue pequeña y no tuvo un grupo de control.
“Si es probable que la persona en el programa muera, ¿qué es primero la vivienda?” dijo Glock.
¿El enfoque de tratamiento primero favorecido por la administración se basa en evidencia?
No, los programas Treatment-First no se han estudiado rigurosamente y las comparaciones directas muestran que Housing First ayuda a más personas a conseguir vivienda.
“No hay nada que demuestre que lo que están proponiendo funcione”, dijo Samantha Batko, investigadora del Urban Institute, sobre quienes promueven alternativas de vivienda primero al tratamiento.
Pero alrededor del 60% de la ayuda federal para personas sin hogar se destina a los programas Housing First, lo que, según los escépticos, es más de lo que justifica la evidencia.
“Apoyo la vivienda de apoyo permanente, pero también necesitamos otros enfoques”, dijo Eade.
¿Es la vivienda la causa número uno del mayor descenso en el número de veteranos sin hogar?
Parece haber jugado un papel importante. El programa Housing First para veteranos sin hogar ofrece múltiples vales que evitan las largas esperas que afectan a otros en la calle.
El programa, llamado HUD-VASH, combina vales del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano y casos del Departamento de Asuntos de Veteranos. Desde una importante expansión hace 15 años, la falta de vivienda de los veteranos se ha reducido a más de la mitad, mientras que la falta de vivienda en general ha aumentado en casi una cuarta parte.
“Piensen en lo que podríamos lograr si reuniéramos la misma voluntad política para apoyar a otras personas sin hogar”, dijo Culhane.
Más allá de la generosa financiación, el Programa de Veteranos se beneficia del alcance geográfico único del VA y de su experiencia en el trabajo de casos, ventajas que son difíciles de replicar para otras poblaciones de personas sin hogar.
Algunos analistas sostienen que el número de veteranos sin hogar ha disminuido de todos modos porque la población de veteranos ha disminuido (aproximadamente una cuarta parte en una docena de años).
Pero William N. Evans, economista de Notre Dame, observa un aumento compensatorio en el número de veteranos sin hogar, que enfrentan un mayor riesgo de quedarse sin hogar. Al analizar los efectos de HUD-VASH en cientos de sitios, él y tres coautores descubrieron que “los veteranos sin hogar aumentarían sustancialmente” sin una mayor asistencia.
Si Housing First funciona, ¿por qué ha aumentado el número de personas sin hogar?
Existe una diferencia entre reducir la falta de vivienda para los individuos y reducirla para las comunidades. Housing First no logra reducir la falta de vivienda a nivel comunitario, dicen los opositores, porque llega a personas que de otro modo terminarían sin hogar.
Kevin Corinth, economista del American Enterprise Institute, estima que se necesitarían unas 10 unidades de viviendas de apoyo para reducir la población sin hogar en una persona.
Los defensores de alternativas a Housing First advierten que el costo de la vivienda permanente (alrededor de 20.000 dólares al año para alquiler y servicios de apoyo) impide respuestas asequibles a gran escala. Glock sostiene que Housing First estimuló el crecimiento de los campamentos al dejar menos dinero para alternativas como sitios designados para dormir con seguridad y servicios.
Los partidarios de Housing First dicen que la falta de vivienda ha aumentado por una razón: las viviendas asequibles han desaparecido. Los alquileres se han disparado, los salarios se han retrasado y la asistencia federal para la vivienda llega a menos de 1 de cada 4 familias elegibles. Sólo un programa Housing First mucho más amplio puede aliviar esos dolores de cabeza, afirma.
Al vincular los costos de la vivienda con las tasas de personas sin hogar, los investigadores identificaron puntos de inflexión: cuando los alquileres en una comunidad exceden un tercio del ingreso medio, la falta de vivienda aumenta. “A medida que aumenta la proporción de hogares de bajos ingresos con graves cargas de alquiler, también aumenta su riesgo de quedarse sin hogar”, dijo el autor del estudio, Thomas Byrne, del Boston College.
Greg Colburn, experto en vivienda de la Universidad de Washington, descubrió que con el aumento de los alquileres en Seattle y San Francisco, las tasas de personas sin hogar son de cuatro a cinco veces más altas que en Cleveland o Detroit, donde los alquileres son bajos. La tasa de personas sin hogar en California es cinco veces mayor que la de Mississippi.
“Si hubiéramos ampliado Housing First, con fidelidad al modelo basado en evidencia, no tendríamos un problema tan grande”, dijo.
Este artículo apareció originalmente en Los New York Times.
