Ellen Gentile ya estaba acostada en la mesa de operaciones con una bata de hospital y una vía intravenosa en el brazo cuando su familia dice que se enteraron de que la cirugía de cuello que ella creía aprobada podría no estar cubierta después de todo.
La madre de Millburn, Nueva Jersey, había estado viviendo con lo que describió como un dolor insoportable debido a una rotura de disco que la dejó parcialmente paralizada e incapaz de mover los brazos o las manos. Esperando el alivio tan esperado, llegó al hospital listo para el procedimiento después de que le dijeron que viniera la noche anterior.
“La noche anterior me llamaron y me dijeron: vamos”, dijo Ellen a ABC. 7 de tu lado La reportera de consumo Nina Pineda (1). “Sabes, asumimos que todo estaba aprobado”.
Con su condición empeorando y su movilidad en riesgo, la operación finalmente siguió adelante. Pero cuando más tarde se pagaron las facturas, Gentile y su esposo, Matthew, tuvieron que afrontar unos 126.000 dólares en gastos médicos.
Sin embargo, lo que experimentó Ellen no es infrecuente. Un estudio de 2024 realizado por Commonwealth Fund encontró que casi la mitad de los estadounidenses asegurados enfrentaban gastos médicos inesperados (2). Así es como se desarrolló la situación y qué pueden hacer los pacientes cuando finalice la cobertura.
Cuando Pineda se sentó más tarde con la pareja para rastrear dónde podría haberse realizado el análisis, preguntó si alguien les había advertido que el procedimiento podría no incluirse.
“Bueno, el director comercial dijo que esto normalmente se soluciona”, recordó Matthew.
Después de presentar su reclamo, que ascendía a seis cifras e incluía alrededor de $37,000 por un dispositivo de columna artificial y alrededor de $9,000 en costos de anestesia, a la pareja se le negó la cobertura. Luego apelaron la decisión dos veces, pero ambos intentos fueron infructuosos.
Cuando 7 de tu lado Posteriormente se comunicó con su compañía de seguros, Independence Blue Cross, y le proporcionó cartas de necesidad médica del médico de Gentile, la aseguradora mantuvo su posición, afirmando que el dispositivo no estaba aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y que la cirugía no estaba autorizada formalmente. Aún así, el intercambio reveló una opción más: la pareja podría realizar una revisión final a través de un tercero independiente.
Para muchos estadounidenses, lidiar con las facturas médicas y las disputas de cobertura puede resultar abrumador. Los datos de la Kaiser Family Foundation muestran que aproximadamente el 44% de los adultos estadounidenses dicen que les resulta muy difícil o algo difícil pagar los costos de atención médica (3). El estrés financiero es particularmente evidente entre los no asegurados: alrededor del 82% de los adultos menores de 65 años sin seguro dicen que es difícil pagar la atención, en comparación con alrededor del 42% de los que tienen seguro médico.
La experiencia de Ellen refleja una realidad más amplia: la denegación de seguro puede afectar a pacientes de todos los niveles de ingresos, incluso a aquellos que entienden el sistema de atención médica. En un caso separado anteriormente cubierto por Elegante en noviembreInicialmente, la médica Nicole Hughes, directora del Centro Farley de Políticas de Salud de la Universidad de Colorado, tuvo que afrontar una factura hospitalaria de casi 64.000 dólares después de una cirugía por una fractura de tobillo.
Su aseguradora estuvo de acuerdo en que el procedimiento en sí era médicamente necesario, pero le negó la cobertura de su estadía nocturna en el hospital, explicando que los servicios se facturaron juntos como parte de un reclamo conjunto. En última instancia, fue la diferencia técnica la que determinó lo que la aseguradora estaba dispuesta a pagar. Hughes más tarde Elegante que los pacientes rara vez son capaces de pensar estratégicamente sobre las aprobaciones de seguros o el estado de la red inmediatamente después del trauma.
“Incluso como médico que trabaja en políticas de salud, en este momento no tenía en mente preguntar sobre mi nivel de atención y/o llamar a mi compañía de seguros”, dijo Hughes.
Aunque los detalles de los dos casos son diferentes, ambos comparten un hilo común: ninguno de los pacientes aceptó la negativa inicial. Las disputas sobre decisiones de cobertura pueden marcar la diferencia, pero muchos estadounidenses nunca dan ese paso. El Commonwealth Fund encontró que el 45% de los adultos asegurados dijeron que habían recibido una factura por atención que pensaban que debería haber sido incluida, mientras que casi uno de cada cinco dijo que se les había negado la cobertura de un servicio recomendado por los médicos (4).
Sin embargo, menos de la mitad de quienes experimentaron errores de facturación o denegaciones los impugnaron formalmente, a menudo porque no sabían que tenían derecho a apelar.
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Al final, Ellen dijo que estaba agradecida por eso. 7 de tu lado ayudar a dirigir a la familia a una opción de revisión final.
“Quiero decir, usted pudo darnos un camino a seguir que era más favorable y fue aprobado”, dijo Matthew.
La denegación fue revocada mediante una revisión de un tercero independiente y se cubrió la factura de $126,680.25. Aún así, a casi cualquier persona le pueden pasar facturas médicas inesperadas. Sara Collins, académica principal y vicepresidenta de cobertura y acceso a la atención médica del Commonwealth Fund, dijo a CBS MoneyWatch que la confusión sobre el proceso de facturación a menudo deja a los pacientes sin saber cómo responder (5).
“Muchas personas con seguro enfrentan facturas inesperadas y se les niega la atención recomendada por los médicos”, afirmó. “Y muchos no saben qué hacer al respecto: la gente está confundida acerca del proceso de atención médica en sí, en términos de cómo se facturan las cosas y quién es responsable de ello”.
Según la experiencia de Hughes, dijo que es importante documentar todo y hacer las preguntas correctas cuando se enfrenta una denegación.
Solicitar una explicación por escrito del rechazo también puede ayudar a aclarar si el problema está relacionado con la autorización previa, los estándares de necesidad médica, el estado de la red o los códigos de facturación. Los pacientes pueden trabajar con la oficina de facturación de su proveedor para volver a presentar reclamos con documentación actualizada o codificación corregida.
Si las preocupaciones persisten, los consumidores pueden presentar una apelación formal ante su aseguradora o solicitar una revisión externa a través del departamento de seguros de su estado, un paso importante que resultó decisivo en el caso de Ellen.
Incluso si hay una eventual denegación, todavía puede haber opciones disponibles. Algunos hospitales ofrecen programas de asistencia financiera, a menudo denominados “atención caritativa (6). El Servicio de Impuestos Internos define la atención caritativa como servicios de salud gratuitos o de precio reducido brindados a personas que cumplen con los criterios de elegibilidad de una institución y no pueden pagar todo o parte de su tratamiento.
Los departamentos de seguros estatales y los grupos de defensa de los pacientes también pueden ofrecer orientación, ayudando a los pacientes a comprender mejor sus derechos y navegar disputas de facturación complejas. La experiencia de Ellen nos recuerda que la primera respuesta de una aseguradora no siempre es la última.
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A B C 7 (1); Fondo de la Commonwealth (2, 4); Fundación de la Familia Kaiser (3); Noticias CBS (5); IRS (6)
Este artículo proporciona únicamente información y no debe interpretarse como un consejo. Se proporciona sin garantía de ningún tipo.
