Un bebé de tres semanas murió después de que los médicos seleccionaron el medicamento equivocado de un menú desplegable, que le recetaron en la dosis incorrecta, según una investigación.
Sidra Aliabez nació 13 semanas antes de tiempo y tenía un 50 por ciento de posibilidades de desarrollar una enfermedad cardíaca.
Sin embargo, al recetarle el medicamento, el médico tomó la decisión equivocada: le administró cinco veces la dosis adecuada para un bebé de su tamaño.
El problema se vio agravado por el hecho de que el médico y el equipo de enfermería no se dieron cuenta del error, no comprobaron los resultados de su sangre ni se comunicaron adecuadamente con el consultor.
Como resultado, la salud de Sidra se “deterioró” y murió debido a “falta de atención básica” tras un ataque de sepsis.
Después de la tragedia, se publicó un informe de Prevención de muertes futuras después de que el forense en su investigación notara el riesgo de error en las selecciones del menú desplegable.
También planteó preocupaciones sobre las comunicaciones en el Great Ormond Street Hospital, que ayudó a cuidar a Sidra.
Sidra nació el 19 de abril de 2024 mediante cesárea de urgencia a las 27 semanas y un día de gestación.
Sidra Aliabes, de sólo tres semanas de edad, murió después de que los médicos seleccionaran el medicamento equivocado de un menú desplegable, que le recetaron en la dosis equivocada, según una investigación.
Era “demasiado pequeña” y necesitaba ayuda para respirar y comer y fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
También sufría sepsis y tenía un 50 por ciento de posibilidades de sufrir el síndrome de QT largo, que le habían diagnosticado a sus dos hermanas mayores.
El síndrome de QT largo es un trastorno genético de las señales cardíacas en el que el músculo cardíaco tarda demasiado en recargarse entre latidos.
En el caso de Sidra, el riesgo se identificó prenatalmente, pero los especialistas del Great Ormond Street Hospital no informaron adecuadamente al Chelsea y al Westminster Hospital, donde nació, por lo que no se puso en marcha ningún plan.
El 8 de mayo, le recetaron por error fosfato ácido de sodio en lugar de cloruro de sodio, porque el médico había elegido el medicamento equivocado del menú desplegable.
También se recetó cinco veces la dosis recomendada y provocó directamente hipocalcemia (una deficiencia grave de calcio) y bradicardia (un problema cardíaco).
El fosfato disminuyó sólo después de la cuarta dosis, pero el error no fue informado al consultor en ese momento.
La hipocalcemia fue evidente pero no reconocida por el médico durante más de 16 horas.
Un informe sobre el futuro de las muertes encontró que había “preocupaciones” sobre cómo los médicos del Great Ormond Street Hospital se comunicaban con el equipo de Chelsea y Westminster Hospital.
Como resultado, su condición continuó deteriorándose y murió el 10 de mayo de 2024 en el Chelsea and Westminster Hospital.
Una investigación sobre la muerte de Sidra en el interior del oeste de Londres concluyó que la muerte fue un “accidente causado por negligencia”.
La causa de la muerte se confirmó como hipocalcemia iatrogénica y complicaciones del síndrome de QT largo y parto prematuro, estenosis de la arteria pulmonar con hipertrofia del ventrículo derecho y restricción del crecimiento intrauterino.
La forense Fiona Wilcox, forense principal del interior del oeste de Londres, ha publicado un informe sobre la prevención de muertes futuras.
La Sra. Wilcox dijo: “La falta de prescripción correcta de medicamentos fue una falla en la atención básica y se vio exacerbada por la falta de reconocimiento de la hipocalcemia y la prescripción incorrecta en múltiples turnos y disciplinas clínicas”.
‘También se debería haber advertido al equipo de la posibilidad de un parto prematuro, ya que sus dos hermanas nacieron prematuramente.
El tribunal aceptó la evidencia de que el tratamiento con betabloqueantes no habría prevenido la bradicardia hipopotasémica inducida que provocó la muerte de Sidra.
En la mañana del 9 de mayo de 2024, su bradicardia empeoraba y era evidente un QT prolongado en su monitor de seguimiento cardíaco.
‘Se solicitaron vías intravenosas y análisis de electrolitos en sangre, ya que las alteraciones electrolíticas pueden causar o exacerbar arritmias, y se buscó asesoramiento especializado de RBH. Sin embargo, una vez más se pasaron por alto la hipocalcemia y los errores de prescripción.
La condición de Sidra empeoró y murió como resultado directo tanto del error de prescripción como de la sobredosis.
«El tribunal consideró que el efecto del exceso de fosfato sobre el calcio era algo que el médico debería haber conocido y comunicado al especialista.
‘De este modo se perdieron muchas oportunidades para la identificación oportuna de errores prescritos y sobredosis y sus consecuencias que podrían haber mejorado el resultado de Sidra y haber evitado su muerte en el momento oportuno.
El médico dijo al tribunal que había seleccionado el medicamento equivocado en el menú desplegable.
‘Todavía hay una serie de problemas, incluido el hecho de que el equipo de cardiología pediátrica de guardia en Gosh (Great Ormond Street Hospital) no se comunica tan bien como lo hace entre ellos y los equipos del hospital que los contactan para pedirles consejo.
“Además, prescribir un menú desplegable tiene más probabilidades de provocar errores en la selección de medicamentos con nombres similares”.
El Daily Mail se ha puesto en contacto con el Great Ormond Street Hospital y el Chelsea and Westminster Hospital para solicitar comentarios.
