Tengo edad suficiente para recordar cuando no había inscripción abierta anual. Obtiene seguro médico a través de su empleador y, a menos que cambie de trabajo o tenga un evento importante en su vida, mantiene el mismo plan. Año tras año. simple estable prudente.
Hoy hemos construido una producción teatral multimillonaria de la llamada “inscripción abierta” que cuesta más de lo que muchos países pequeños gastan en todo su sistema de atención médica. La atención sanitaria estadounidense desperdicia unos 248.000 millones de dólares al año en costes administrativos adicionales, y la inscripción abierta está en el centro de esta hemorragia. Toda una infraestructura de comisiones de corredores, materiales de marketing, portales de comparación, horas de personal de recursos humanos y desvíos de dinero “opcionales” para pagar enfermeras, médicos y la atención real de los pacientes.
La esperanza era competencia. Se pensaba que si se daba a los estadounidenses opciones anuales entre planes, las fuerzas del mercado aumentarían la calidad y reducirían los costos. Pero esto es lo que realmente sucedió: creamos un sistema en el que las aseguradoras pagaban a los corredores una comisión a los empleadores que contrataban (normalmente entre un saludable 3% y 6% de la prima bruta, 50.000 dólares al año para una empresa mediana), incentivándolos a vender planes de alto costo independientemente de la calidad. Hemos creado herramientas de comparación integrales que hacen que los consumidores se preocupen por las primas y los deducibles y ocultan el único número que realmente importa: las tasas de rechazo.
Aprendí esto de la manera más difícil. En 2018, mi esposa luchó contra un cáncer de mama agresivo. Seleccionamos cuidadosamente nuestro plan durante la inscripción abierta, comparando todas las métricas que nos indicó el sistema. Nada nos preparó para la cascada de rechazos que enfrentaríamos cuando realmente necesitáramos atención. Los tratamientos farmacológicos necesarios etiquetados como “no médicamente necesarios” que nuestro plan “cubre” de repente requieren apelaciones interminables y gastos de bolsillo. ¿Toda comparación cuidadosa de inscripción abierta? Es inútil cuando la cobertura realmente cuenta.
Esa experiencia me convirtió de víctima a constructor, y comencé una empresa para crear herramientas de inteligencia artificial gratuitas que han ayudado a miles de pacientes a revocar denegaciones y evitar apelaciones interminables y los costos monetarios que nos arruinan. A través de este trabajo, he visto cómo la tecnología puede mejorar genuinamente los resultados de la atención médica. Pero en lugar de invertir en innovaciones que ayuden a los pacientes y cuidadores, estamos gastando miles de millones en un ritual anual que principalmente ayuda a las compañías de seguros a ocultar cuán mal sirven sus productos a los consumidores.
¿Sabes lo que he aprendido de miles de casos? El plan que elija durante la inscripción abierta es prácticamente indistinguible del plan que no elija cuando se trata de aprobaciones de reclamos. Comparaciones cuidadosas, seminarios de recursos humanos, herramientas de toma de decisiones: todo es teatro. A pesar de una inscripción récord en el mercado de 20 millones de estadounidenses en 2024, los patrones de rechazo siguen ocultos, incontrolables y destructivos.
No se me escapa la ironía de mi participación en todo esto. Formo parte del Comité Directivo sobre Envejecimiento de Carolina del Norte, donde intentamos formular políticas que ayuden a las personas. Pero operamos en un sistema que trata la disrupción anual como innovación y la complejidad administrativa como protección al consumidor. La verdadera elección es la transparencia. Esto significa tasas de rechazo publicadas para cada proyecto. Esto significa estabilidad a menos que busque activamente el cambio. Significa gastar dinero en atención médica en atención médica en lugar de en envases.
Esto es lo que realmente logra una práctica de inscripción abierta: convencer a los empleadores de que están haciendo lo correcto con sus trabajadores al ofrecerles opciones. Genera miles de millones en comisiones para los corredores e ingresos de mercado para las aseguradoras. Y les da a los estadounidenses la falsa impresión de que si comparan planes más cuidadosamente, leen la letra pequeña más detenidamente o toman decisiones más inteligentes, estarán protegidos cuando se enfermen.
No lo harán. Porque el sistema no fue diseñado para proteger a los enfermos. Está diseñado para procesar primas para personas sanas y, al mismo tiempo, crea suficiente complejidad administrativa para rechazar reclamaciones cuando los pacientes necesitan atención costosa.
He dedicado mi carrera a la atención médica estadounidense. Cuanto más aprendo, más claro me queda: la inscripción abierta no es el sello distintivo de un mercado que funciona. Es característico de un sistema que valora la práctica administrativa y el lucro por encima de la salud humana.
Este noviembre, millones de estadounidenses ingresarán a portales y compararán planes que realmente no comprenden, tomando decisiones que realmente no importan, lo que nos costará miles de millones en el proceso que en realidad no tenemos.
Y en algún lugar, alguien se enferma y descubre que nada de eso lo salvó.
Neil K. Shaw es investigador de atención médica y autor de “Asegurados hasta la muerte: cómo los seguros médicos arruinan a los estadounidenses y lo devolveremos”. ©2025 Los Ángeles Times. Distribuido por la agencia Tribune Content.
