Una unidad fiduciaria del NHS llevará a cabo programas de “escucha” para mejorar la atención, después de que un bebé de 13 días muriera cuando el personal no pudo comunicarse con los médicos que trabajaban desde casa.
Daisy McCoy murió en febrero de 2022 en el Hospital Yeovil de Somerset por “falta de oxígeno o flujo sanguíneo”.
Una exploración reveló que tenía al menos una lesión cerebral antes de nacer, posiblemente debido a problemas con el cordón umbilical o la placenta.
Sin embargo, una “falta de comunicación” entre el personal, incluido un consultor que trabajaba de forma remota, retrasó la finalización de la operación de cesárea.
El NHS Trust ha respondido ahora a las críticas del forense, diciendo que ha introducido una “política de desacuerdo profesional” y que está iniciando “caminatas regulares” para evitar que ocurran problemas similares en el futuro.
El fondo también organizó “eventos de escucha”, pero no reveló su naturaleza.
La investigación descubrió que Daisy nació por cesárea el 9 de febrero de 2022 en la Unidad de Maternidad de Yeovil en Somerset.
Más tarde, la madre de Daisy visitó el hospital y los movimientos fetales anormales desaparecieron.
En la foto de Somerset, el personal de la unidad de maternidad de Yeovil no logró agravar la situación y la confusión entre los médicos hizo que la cesárea de emergencia de Daisy se retrasara.
Las exploraciones mostraron que el bebé sufrió una lesión cerebral por falta de oxígeno o flujo sanguíneo, “lo cual estaba en la balanza de probabilidades antes del parto”.
La interrupción del flujo sanguíneo se debió “probablemente a un problema con el cordón umbilical o la placenta”.
Luego, los padres de Daisy se quedaron solos durante una hora mientras esperaban una aclaración sobre la gravedad de la lesión.
Una consultora que trabajaba de forma remota no “consideró completamente” si debía venir a ayudar durante este período porque no estaba al tanto de los problemas de personal de la sala.
La orientación de la unidad tampoco incluía pedirle a un miembro del personal que atendiera un problema fuera de su experiencia o conocimientos.
Sólo el registrador sabía que el escaneo anormal requería que se llamara a un consultor dentro de los 30 minutos y no hizo ninguna de las llamadas, lo que retrasó aún más el proceso.
Ninguno de los miembros del personal verificó los criterios para una frecuencia cardíaca fetal normal y, por lo tanto, no infló los resultados de la prueba.
La consultora dijo a la investigación que si hubiera sabido el resultado, habría acudido a la sala en ese momento.
Deborah Archer, en la foto, forense de área de Devon, Plymouth y Torbay, advirtió que había una “brecha” en su política sobre la presencia de consultores o parteras cuando la seguridad de los pacientes estaba en riesgo debido a la falta de personal.
Daisy fue trasladada al gran Hospital Southmead de Bristol el 9 de febrero y poco después a un hospicio infantil en Barnstaple, Devon, donde murió el 22 de febrero.
Deborah Archer, forense del área de los condados de Devon, Plymouth y Torbay, registró un hallazgo anecdótico de que la niña de 13 días murió debido a una interrupción del flujo sanguíneo al cerebro que le causó un “daño significativo” antes de nacer y asfixia perinatal.
Tras la investigación de Daisy, la señora Archer dijo: “(Hay) una falta de comunicación adecuada entre los distintos profesionales sanitarios de la unidad de maternidad”.
Peter Lewis, director ejecutivo de Somerset NHS Foundation Trust, también habló sobre la respuesta de la Sra. Archer al informe Prevención de muertes futuras.
“Tras la trágica muerte de Daisy… el fideicomiso implementó una serie de reformas”, dijo el Sr. Lewis.
Dijo que la empresa había revisado las “directrices de seguimiento fetal prenatal” y la formación de parteras.
Y ahora estaban realizando “recorridos de seguridad” y “eventos de escucha”.
Lewis dijo: ‘Los líderes senior de SFT Nursing están trabajando activamente para comprender la cultura tanto en el Hospital del Distrito de Yeovil como en el Hospital Musgrove Park.
En 2023/24 se celebraron varios eventos de escucha y, en respuesta, se lanzó un programa de esfuerzos de reforma cultural.
‘Para apoyar la reforma, el Trust introdujo una Política de desacuerdo profesional.
‘The Trust también emplea Freedom to Speak Up Guardians (FTSU), que brindan apoyo regular al personal y realizan visitas periódicas para que el personal plantee cualquier inquietud.
‘Nysa contrató recientemente a Culture Review Diagnostics como líder nacional de equidad, diversidad e inclusión.
‘El Trust ha considerado todas las preocupaciones planteadas… para garantizar que el plan prevea la reanudación de la garantía de un cambio integrado en respuesta a lo aprendido sobre la muerte de Daisy May.
‘Estamos totalmente comprometidos a aprender de la muerte de Daisy May en todos los aspectos de nuestros servicios de maternidad. Nuestras acciones reflejan un compromiso de toda la confianza con la seguridad, la transparencia y la mejora continua.’
